Ki minősül keresőképtelennek?

A táppénzre jogosultság szempontjából az alábbi személyeket tekintjük keresőképtelennek: 

• aki betegsége miatt nem tudja a munkáját ellátni;
• aki terhessége, illetve szülése miatt nem tudja ellátni a munkáját és csecsemőgondozási díjra nem jogosult;
• az anya, ha 1 évesnél fiatalabb gyermekét kórházban ápolják, és a gyermeket szoptatja;
• a szülő a tizenkét évesnél fiatalabb gyermeke kórházi kezelése időtartamára abban az esetben, ha a gyermeke mellett tartózkodik a kórházban;
• a szülő abban az esetben, ha tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét otthon ápolja és a gyermeket saját háztartásában neveli;
• aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelése miatt részesül,
• akit közegészségügyi okból foglalkoztatásától eltiltanak, elkülönítenek vagy járványügyi zárlat miatt nem tud a munkahelyén megjelenni és más munkahelyen vagy munkakörben átmenetileg sem foglalkoztatható;
• a méltányosságból adható táppénz tekintetében a szülő, aki a 12 és 18 év közti életkorú beteg gyermekét otthon ápolja, vagy, ha a gyermeket kórházban kezelik, a kezelése időtartamára, ha a gyermeke mellett tartózkodik a kórházban (keresőképtelenség kódja 9).

 

Ki igazolhatja a keresőképtelenséget?

A biztosított keresőképtelenségét az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott egészségügyi szolgáltató (intézmény) orvosa igazolhatja, tehát magánorvos nem jogosult a táppénzhez szükséges keresőképtelenség igazolására.

A keresőképtelenség, illetve a keresőképesség elbírálására jogosult (szak)orvos:

• a háziorvos, 

• a házi gyermekorvos 

• a járóbeteg-szakellátás orvosa, ha az intézményvezető erre feljogosította és területileg vagy a háziorvos beutalása alapján a beteg ellátására illetékes

• az ideggondozó, ha az intézményvezető erre feljogosította

• a bőr- és nemibeteg-gondozó, ha az intézményvezető erre feljogosította

• a tüdőgondozó, ha az intézményvezető erre feljogosította

• az onkológiai gondozó szakorvosa, ha az intézményvezető erre feljogosította

• az Országos Egészségbiztosítási Pénztár ellenőrző főorvosa

• az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral felülvéleményező tevékenységre szerződött főorvos.

A kórházi kezelés időtartamára a kórház igazolja a keresőképtelenséget (a kórházi ápolást és azt is, hogy a szülő a gyermeke mellett tartózkodott a kórházi kezelés idején). Az egynapos sebészeti, a kúraszerű ellátás, a járóbeteg-szakellátás keretében végzett nappali ellátás és a járóbetegként igénybe vett komplex fürdőgyógyászati ellátás idejére a háziorvos igazolja a keresőképtelenséget.

A pszichiátriai beteg alkalmazkodó (adaptációs) szabadsága idejére ugyancsak a kórház igazolja a keresőképtelenséget. Ilyen esetekben a betegség mellett az „adaptációs szabadság” megjelölést, valamint annak időtartamát is jelezni kell.

Ha a keresőképtelenséget a beteg gyermek ápolása miatt állapítják meg, az erről szóló igazoláson fel kell tüntetni a szülő és a gyermek TAJ számát, nevét, születési idejét és anyja nevét.

 

Mit tehet, ha nem ért egyet a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos döntésével?

Ha Ön nem ért egyet a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos döntésével, a keresőképességének elbírálását kérheti a fővárosi és megyei kormányhivatal rehabilitációs szakigazgatási szerve illetékes főorvosi bizottságánál (FOB). 

 

Milyen kötelezettségei vannak a betegnek a keresőképtelenséggel összefüggésben?

A megfelelő elbírálás érdekében a beteg köteles tájékoztatni az orvost munkavégzése, tevékenysége azon körülményeiről, amely összefüggésben lehet az egészségi állapotával. Az egészségi szempontból lényeges elemeket az orvos a betegdokumentációban is rögzíti.

A beteg a keresőképtelensége idején köteles:

• az orvos utasításait betartani, különös tekintettel a gyógyulását elősegítő, meghatározott időtartamú ágynyugalomra vonatkozóan, 
• a tartózkodási helyről való kijárás korlátozására való utasításokat betartani,
• a vizsgálatokon megjelenni,
• a keresőképtelen állományban tartó orvost tájékoztatni arról, ha ez idő alatt más orvos is kezeli,
• a keresőképtelenséget elbíráló orvosnak bejelenteni a keresőképtelensége ideje alatti tartózkodási helyét (lakcímét). Ha a keresőképtelenség időtartama alatt a beteg tartózkodási helye megváltozik, és ennek következtében az orvos személye is megváltozik, erről tájékoztatni kell az ellátó orvost, aki a keresőképtelen állományba vételt lezárja, majd a lezárt keresőképtelen állományról és ezzel egyidejűleg a beteg állapotáról igazolást ad ki. A beteg ezzel keresheti fel az új tartózkodási helyén a keresőképtelenség megállapítására jogosult orvost.

 

Mi történik, ha a beteg valamely kötelezettségét megszegi?

 

A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha

• a biztosított az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, és a mulasztásra elfogadható okot nem tud szolgáltatni,

• a keresőképesség elbírálását ellenőrző (fő)orvos vizsgálathoz nem járul hozzá,

• a biztosított a keresőképességet elbíráló orvos utasításait nem tartja be, illetve

• a gyógyulását tudatosan késlelteti.

 

Ki ellenőrizheti a keresőképtelenséget és mi történik az ellenőrzés során?

A keresőképtelenség ellenőrzésére az Országos Egészségbiztosítási Pénztár ellenőrző tevékenysége során eljáró ellenőrző főorvos jogosult.

Az ellenőrzés keretében az ellenőrző főorvos jogosult:

• a beteg vizsgálatára, 
• a betegdokumentációba történő betekintésre, 
• szükség szerint a beteg szakorvosi vizsgálatra utalására, 
• a keresőképtelenség, illetve a keresőképesség tényének megállapítására,
• javaslatot tenni a táppénz folyósítás megszüntetésére a táppénzfolyósító szerv felé.

Az ellenőrző főorvos az OEP-hez beérkezett keresőképtelenségi adatokat is ellenőrizheti, szükség szerint a felülvéleményező főorvos közreműködésével is.

Továbbá, az ellenőrző (fő)orvos — a kezelő orvos jelenlétében — a keresőképességet a biztosított tartózkodási helyén is ellenőrizheti, tehát a keresőképtelen állományban lévő személyt az ellenőrző orvos akár otthonában is megvizsgálhatja. 

 

Jogosult e a munkáltatóm a keresőképtelenségem ellenőrzésére?

A munkáltatónak lehetősége van az Országos Egészségbiztosítási Pénztár illetékes területi kihelyezett szervezeti egységeinél (területi hivatal) a munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatát kezdeményezni. 

Felhívjuk a figyelmet, hogy a munkavállaló keresőképtelenségének felülvizsgálatáért a munkáltatónak 15.800 Ft igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetnie. Ebben az esetben az ellenőrző főorvos betegdokumentációból fellelhető adatok, vagy indokolt esetben a keresőképtelen beteg vizsgálata alapján dönt annak keresőképtelenségéről vagy keresőképességéről. A felülvizsgálat eredményéről a munkáltatót írásban értesíti. 

Az ellenőrző főorvos döntésével szemben a biztosítottnak és a munkáltatónak is joga van a közléstől számított 8 napon belül a fővárosi és megyei kormányhivatal rehabilitációs szakigazgatási szerve illetékes főorvosi bizottságánál orvosi felülvizsgálatot kezdeményezni.

A keresőképtelenség felülvizsgálatáról itt kaphat további tájékoztatást.

Van-e lehetőség a keresőképtelenség visszamenőleges igazolására?

Indokolt esetben lehetőség van a keresőképtelenség kezdő napjának visszamenőleges megállapítására is. 

A keresőképtelenség visszamenőleges igazolására jogosult:

• A háziorvos, házi gyermekorvos, kezelőorvos a vizsgálatra való jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb 5 napra visszamenőleg.
• Ha az orvosi dokumentáció alapján indokoltnak tartja, az ellenőrző (fő)orvos 30 napra visszamenőleg is igazolhatja a keresőképtelenséget.
• A fővárosi és megyei kormányhivatal rehabilitációs szakigazgatási szerve kivételesen indokolt esetben visszamenőleg legfeljebb 6 hónapra állapíthatja meg a biztosított keresőképtelenségét. 

 

Ki és milyen módon igazolhatja a külföldön bekövetkezett keresőképtelenséget?

Az EU tagállamaiban, Svájcban, Liechtensteinben, Izlandon, Norvégiában bekövetkezett baleset, illetve megbetegedés esetén az adott államban kiadott keresőképtelenségről szóló igazolást úgy kell tekinteni, mintha Magyarországon az arra jogosult orvos állította volna ki. Mindez azt jelenti, hogy táppénz igény esetén az adott állam által kiadott keresőképtelenségről szóló eredeti igazolást kell a kérelem mellé csatolni. A biztosítottól nem kérhető az igazolás lefordíttatása. 

A hazatérést követően – amennyiben a keresőképtelenség még fennáll – a háziorvoshoz kell fordulni, aki a keresőképtelenség fennállását a továbbiakban igazolhatja.

 

Jogszabályok:

• 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól; érintett szakasz: 43-45. §